Reclamaciones contra aseguradoras por impagos indebidos

Las reclamaciones contra aseguradoras por impagos indebidos suelen surgir cuando la entidad no paga, paga tarde, reduce sin justificación suficiente o deniega una indemnización o prestación derivada de la póliza. En España, conviene analizar cada caso a la luz de la Ley 50/1980, de Contrato de Seguro, del condicionado aplicable y de la prueba disponible sobre el siniestro.

De forma resumida, puede hablarse de impago indebido cuando la negativa de pago del seguro o el retraso en la indemnización no parecen sostenerse en la póliza, en la documentación del siniestro o en una causa razonable de oposición. El asegurado puede revisar la cobertura, reunir pruebas, formular una carta de reclamación y valorar, según el caso, vías extrajudiciales o judiciales.

La clave práctica está en distinguir entre un rechazo justificado, una discrepancia sobre la cuantía y un posible incumplimiento de la aseguradora. No todo siniestro impagado implica automáticamente una actuación ilícita, pero tampoco toda denegación de cobertura es correcta por el mero hecho de haber sido comunicada por la entidad.

Qué se entiende por impago indebido de una aseguradora

Puede existir un posible impago indebido cuando la aseguradora rechaza el siniestro, retrasa el pago o abona una cantidad claramente inferior a la que cabría esperar sin apoyo bastante en la póliza ni en los hechos acreditados. La valoración siempre dependerá de la documentación, del tipo de seguro y del alcance real de la cobertura contratada.

Desde un punto de vista práctico, conviene diferenciar tres escenarios:

• Rechazo justificado: puede darse si el siniestro está fuera de cobertura, concurre una exclusión válida y claramente aplicable, existe una franquicia que limita la indemnización o faltan presupuestos esenciales del contrato. Aquí habrá que revisar con detalle el condicionado.
• Discrepancia sobre cuantía: la aseguradora admite el siniestro, pero discute el importe del daño, el alcance de la reparación o la valoración económica. En este punto, el peritaje cobra especial relevancia.
• Posible impago indebido: puede apreciarse cuando la denegación es genérica, no se motiva suficientemente, se apoya en cláusulas dudosas o no destacadas cuando proceda, o se produce un retraso injustificado una vez realizadas las comprobaciones necesarias.

En este contexto, el artículo 18 de la Ley de Contrato de Seguro establece, de forma resumida, que el asegurador debe satisfacer la indemnización al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para establecer la existencia del siniestro y, en su caso, el importe de los daños. Además, si no puede fijarse de inmediato el importe exacto, la entidad puede venir obligada a pagar, dentro de ciertos límites legales, lo que razonablemente pueda deber.

Por ello, en una reclamación extrajudicial o si se inicia una reclamación judicial, será importante acreditar qué se reclamó, cuándo se comunicó el siniestro, qué información pidió la aseguradora y qué respuesta ofreció. Esa secuencia suele ser determinante para valorar si hubo una denegación fundada o un retraso improcedente.

Qué revisar en la póliza y en la documentación del siniestro antes de reclamar

Antes de reclamar póliza frente a una aseguradora, conviene revisar dos bloques: el contrato de seguro y la prueba del siniestro. Muchas reclamaciones se debilitan no por falta de razón de fondo, sino por no ordenar bien estos documentos desde el inicio.

Aspectos clave de la póliza

• Riesgo cubierto: hay que comprobar si el hecho causante encaja realmente en la garantía contratada.
• Exclusiones y limitaciones: dependerá del condicionado general y particular. No basta con que la aseguradora invoque una exclusión; habrá que valorar si resulta aplicable al caso concreto.
• Franquicias, sumas aseguradas y sublímites: influyen directamente en la cuantía a percibir y pueden explicar parte de la diferencia entre lo reclamado y lo ofrecido.
• Plazos y comunicaciones contractuales: conviene comprobar cómo exige la póliza comunicar el siniestro y aportar documentación, aunque cualquier análisis debe hacerse con prudencia y atendiendo al caso.

Documentación del siniestro que suele resultar útil

• Parte de siniestro y acuse de recibo, si existe.
• Informes periciales, presupuestos, facturas, fotografías y vídeos.
• Comunicaciones con la aseguradora, mediador o tramitador.
• Informes médicos, atestados, denuncias o certificados, cuando el tipo de póliza lo exija o lo haga aconsejable.
• Oferta motivada, carta de rechazo o propuesta de liquidación, si la entidad la ha emitido.

También conviene identificar qué discute realmente la aseguradora: si niega la cobertura, si cuestiona la relación entre el siniestro y el daño, o si solo discrepa de la cuantía. Cada supuesto exige una estrategia distinta. No es lo mismo combatir una denegación de cobertura que reforzar una discrepancia en la valoración del siniestro.

Si la documentación se prepara bien desde el principio, la reclamación puede plantearse con mayor solidez y con menos margen para respuestas genéricas o dilatorias.

Cómo reclamar a la aseguradora paso a paso

No existe una única secuencia obligatoria válida para todos los casos, pero sí un itinerario práctico que suele ayudar en las reclamaciones aseguradoras por siniestro impagado o por cobertura denegada.

1. Reunir y ordenar la documentación. Es recomendable recopilar póliza, recibos, parte de siniestro, informes y todas las comunicaciones mantenidas con la entidad.
2. Pedir una explicación concreta y por escrito. Si la aseguradora ha reducido, retrasado o rechazado el pago, conviene solicitar que precise la cláusula aplicada, los hechos que considera no acreditados y la base de su valoración.
3. Presentar una carta de reclamación. Esta carta puede ser muy útil para fijar la controversia, dejar constancia de la oposición del asegurado y aportar la documentación que refuerce su posición. No garantiza por sí sola el cobro, pero ordena el conflicto y puede tener valor probatorio posterior.
4. Valorar la respuesta de la aseguradora. Si la entidad rectifica, reconoce parte del pago o mantiene su postura, habrá que analizar si la discusión es de cobertura, de cuantía o de mora en el pago.
5. Estudiar si conviene escalar la reclamación. Dependiendo del caso, puede valorarse acudir al servicio de atención al cliente o al defensor del cliente o del asegurado de la entidad, si existe, sin perder de vista la eventual acción judicial por incumplimiento de contrato.

Qué debería incluir una carta de reclamación

• Datos del asegurado, número de póliza y referencia del siniestro.
• Descripción cronológica clara de los hechos.
• Indicación de la cobertura que se considera aplicable.
• Motivos por los que se discrepa de la negativa de pago del seguro o de la reducción propuesta.
• Relación de documentos adjuntos.
• Solicitud concreta: pago, revisión del expediente, nueva peritación o motivación adicional.

La utilidad de esta carta de reclamación está en que obliga a precisar posiciones. En muchos expedientes, la aseguradora emplea fórmulas genéricas; una reclamación bien redactada puede facilitar una respuesta más concreta y, en su caso, preparar mejor una posterior reclamación extrajudicial o judicial.

Si la discusión se centra en el importe y no tanto en la existencia de cobertura, puede ser preferible reforzar la prueba económica del daño antes de escalar el conflicto.

Qué papel tienen el peritaje y la prueba del daño

El peritaje suele ser decisivo cuando la controversia no radica en si existe siniestro, sino en cuánto debe pagarse, qué daños derivan realmente del hecho cubierto o si ciertas partidas son reparables o indemnizables. En seguros de daños, esta prueba puede inclinar la balanza tanto en fase amistosa como si se inicia una reclamación judicial.

No debe confundirse la valoración del perito designado por la aseguradora con una verdad incuestionable. El asegurado puede aportar un informe propio, discutir partidas omitidas, cuestionar depreciaciones aplicadas o defender una relación causal distinta, siempre que tenga base documental y técnica.

Cuando la discrepancia se refiere específicamente al importe del daño, puede encajar el mecanismo de tasación pericial del artículo 38 LCS. De forma muy sintética, esta previsión legal articula un sistema de designación de peritos para valorar los daños cuando asegurador y asegurado no se ponen de acuerdo en su importe. Ahora bien, conviene no extender su aplicación de forma automática a cualquier conflicto: su utilidad depende de que la controversia sea realmente de cuantía y no de cobertura.

En términos prácticos, puede ser oportuno valorar la vía del artículo 38 LCS cuando:

• La aseguradora no niega de plano el siniestro, pero discute la valoración económica.
• Existen diferencias técnicas relevantes sobre reparación, reposición o alcance material del daño.
• La póliza y la naturaleza del seguro permiten una delimitación pericial clara de los perjuicios.

Por el contrario, si la entidad mantiene una denegación de cobertura total por entender que el riesgo no está cubierto, el debate puede desplazarse más al plano jurídico y contractual que al puramente pericial. En esos casos, un informe técnico puede seguir siendo útil, pero no siempre resolverá el núcleo de la controversia.

En definitiva, la prueba del daño no es un mero trámite. Es la base que permite discutir con fundamento una reducción de la indemnización, un retraso en la indemnización o una negativa insuficientemente motivada.

Intereses moratorios y otras cantidades que pueden valorarse

En las reclamaciones contra aseguradoras por impagos indebidos, una cuestión habitual es si cabe reclamar intereses moratorios. Aquí resulta central el artículo 20 LCS, que regula los intereses por mora del asegurador. No obstante, su aplicación exige analizar con cuidado los presupuestos del caso concreto y la existencia o no de una causa justificada de oposición o de retraso.

Dicho de forma prudente, estos intereses pueden entrar en juego cuando la aseguradora incurre en mora en el pago de la indemnización. Pero no basta con afirmar que hubo retraso: habrá que valorar si la entidad disponía de los elementos necesarios para pagar, si la discusión era razonable, qué parte del siniestro estaba acreditada y desde cuándo pudo satisfacerse al menos una cantidad mínima o lo que razonablemente pudiera deberse.

Por eso, al invocar el artículo 20 LCS conviene evitar simplificaciones. No siempre procede del mismo modo ni con idéntico alcance. En una eventual demanda, lo habitual será discutir:

• La fecha del siniestro y de su comunicación.
• La diligencia de la aseguradora en la investigación y tramitación.
• La existencia de una causa fundada para no pagar o para pagar menos.
• La cuantía que ya era objetivamente exigible aunque el importe total siguiera en discusión.

Además de los intereses, pueden valorarse otras partidas según el caso: diferencias de indemnización, gastos directamente conectados con la prueba del daño, reparaciones acreditadas o prestaciones pendientes. Dependerá de la póliza, de la naturaleza del siniestro y de la documentación aportada.

En la práctica, los intereses del artículo 20 LCS suelen tener un efecto relevante en la negociación y en la estrategia procesal, precisamente porque obligan a examinar si el incumplimiento de la aseguradora fue o no jurídicamente excusable.

Cuándo conviene escalar la reclamación y qué vías pueden analizarse

Escalar la reclamación puede tener sentido cuando la entidad mantiene una respuesta insuficiente, prolonga sin explicación la tramitación o sostiene una negativa de pago del seguro que no parece consistente con la póliza y la prueba aportada. La decisión dependerá del importe, del tipo de seguro, de la urgencia económica y de la fortaleza del expediente.

Vías que pueden valorarse

• Servicio de atención al cliente o defensor del asegurado: si la entidad dispone de estos cauces, pueden ser útiles para dejar constancia formal de la disconformidad y obtener una revisión interna. No obstante, conviene no tratarlos como solución automática ni como requisito universal en todos los supuestos.
• Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: cuando proceda por razón de supervisión o reclamación extrajudicial, puede analizarse esta vía para someter la actuación de la entidad a revisión en el ámbito que corresponda. Tampoco debe presentarse como sustituto automático de la acción judicial ni como trámite necesariamente obligatorio en todo caso.
• Negociación reforzada con informe pericial o jurídico: en muchos casos, una respuesta técnica bien fundada puede abrir una solución sin necesidad de pleito inmediato.
• Acción judicial: si persiste el incumplimiento de la aseguradora, puede valorarse la vía judicial para reclamar la indemnización, discutir la denegación de cobertura y, en su caso, solicitar intereses moratorios conforme al artículo 20 LCS.

En ocasiones se menciona el arbitraje de seguros, pero no conviene tratarlo como cauce ordinario o generalizado. Su viabilidad dependerá del marco concreto aplicable y de la aceptación o disponibilidad real de ese sistema en el caso de que proceda.

Como orientación práctica, puede ser momento de escalar cuando concurren una o varias de estas circunstancias:

• La aseguradora no responde de forma clara tras varias gestiones documentadas.
• La denegación se basa en una cláusula cuya aplicación ofrece dudas razonables.
• Existe un perjuicio económico relevante por el retraso en la indemnización.
• La discrepancia técnica sobre el daño está suficientemente documentada.

Fuentes oficiales verificables

• Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, publicada en el BOE: boe.es
• Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones: dgsfp.mineco.gob.es